かかりつけやお近くの歯科医院でコンフォートシリーズの取扱いがない場合、下記よりお知らせください。ご希望の歯科医院または地域での製品取扱いを促進して、取扱いがはじまりましたら当社よりご連絡差し上げます。ぜひ取扱い希望歯科医院をお知らせください。
注意点:ご希望の歯科医院様でコンフォートシリーズの取扱いをお約束するものではございません。また、最終的な治療方法はお口の状況を見させていただいたうえで歯科医院様の判断となります。予めご了承ください。
お客様の情報をご記入ください
必須お名前
必須ふりがな
任意住所
<!--任意-->必須お電話番号
任意繋がりやすい時間帯
任意<!--必須-->メールアドレス
任意<!--必須-->メールアドレス(確認用の再入力)
必須取扱い希望医院
かかりつけ医院名
かかりつけ医院のご住所
かかりつけ医院のお電話番号
任意医院へのお名前開示
近隣医院希望エリア
必須ご希望の商品
必須治療予定時期
任意備考